Tratamentul modern al afaziei utilizeaza urmatoarele tipuri de abordare:

I. Terapia farmacologica a afaziei.

II. Recuperarea limbajului/tratamentul lingvistic.

III.Terapia prin intonatie melodica.

I. Terapia farmacologica a afaziei

Neurofarmacologia afaziei este un domeniu al neurologiei cognitive aflat înca în stadiu incipient.

Afazia este produsa de diferite tipuri de leziune cerebrale cum ar fi accidentul vascular cerebral, cel mai frecvent întâlnit fiind accidentul vascular cerebral ischemic în teritoriul arterei cerebrale medii stângi, traumatismele craniene, tumorile, bolile demielinizante sau degenerarile focale fronto-temporale.

Toate aceste afectiuni au în comun ruperea barierei hemato-encefalice, bariera formata din celul endoteliale capilare înalt specializate care, pe de o parte functioneaza ca un sistem de transport selectiv al substantelor (glucoza, hormoni steroizi, precursori ai diferitilor neurotransmitatori) dar si ca bariera ce împiedica transportul substantelor dizolvate sau transportate de sânge. Lezarea acestei bariere produce o cascada de venimente care conduc la afectarea cerebrala. Ischemia produce eliberarea de la nivelul neurolnal si al celulelor gliale, a neurotransmitatorilor excitotoxici. În centrul leziunii ischemice necroza si moartea celulara sunt maxime, mai putin pronuntate la periferia acesteia.

La nivelul leziunii sunt eliberati si radicali liberi (hidrogen, oxigen si particule de fier) care distrug, rup membrana celulara. Celule înconjuratore care supravietuiesc sunt fragile si vulnerabile în permanenta. Pe masura ce neuronii si celule gliale mor sunt activate macrofagele, cu rol de a strânge celule moarte, numiti si “gunoieri” celulari.

Cascada distructiva continua rezultând o degenerare secundara pe parcursul a câtorva saptamâni si luni. Initierea unei interventii terapeutice este foarte utila în întreruperea acestei cascade distructive.

Mecanismele recuperarii: anumite arii cerebrale care nu sunt în mod normal în executarea functiei preiau functia celei lezate, sistemele neuronale de rezerva, duplicat sunt eliberate de sub inhibitia exercitata de sistemele titulare iar ariile distale initial deprimate îsi recapata functionalitatea si astfel începe procesul de regenerare a celulelor afectate.

Interventia farmacologica are scopul de a creste repararea cerebrala. Anumiti neurotransmitatori cum ar fi dopamina, noradrenalia, acetilcolina, serotonina, etc., au fost studiati în privinta efectului lor asupra recuperarii cerebrale în general dar si asupra interventiei lor, în terapia afaziei, în particular. Studiile care au testat ipoteza manipularii neurochimiei în vederea recuperarii afaziei nu au adus pâna în prezent evidente importante care sa sustina utilizarea unei substante ca tratament complementar sau alternativ al afaziei însa rezultatele acestor studii indica ca sunt folosite astfel de substante în tratamentul unor tipuri de afazie.

De exemplu nonadrenalina pare a ameliora depresia si recuperarea functionalitatii globale post-AVC, inclusiv a limbajului (Finklestein si colab. 1987), agonistii dopaminici în special bromocriptina îmbunatateste fluenta verbala în afazia transcorticala motorie (Albert si colab. - Neurologi, 1988) iar amfetamina îmbunatateste performatele verbale la anumiti pacienti cu afazie nonfluenta (studiu: Walker-Batson si colaboratorii).

II. Reeducarea limbajului/tratamentul lingvistic

Procesul de recuperare a afaziei presupune implicarea unor mecanisme de compensare, restaurare si organizare care actioneaza la mai multe niveluri de recuperare: neuronal, cognitiv si comportamental.

• Reactivarea limbajului este una din strategii si se bazeaza pe stimularea progresiva a limbajului afazicului printr-o serie de exercitii repetate si îsi propune sa aduca nivelul limbajului pacientului la o valoare comparabila cu cel initial, reintegrarea acestuia în mediul social.

• Reorganizarea limbajului presupune rearanjarea mecanismelor de formare a limbajului.

• Prin compensare întelegem înlocuirea unui comportament verbal cu un altul cu scopul de a dezvolta o comunicare echivalenta, chiar daca uneori aceasta se bazeaza pe gestica. Recuperarea la nivel neuronal are la baza doua teorii: teoria propusa de Le Vere (1975) spune ca adevarata recuperare (restaurare) este depedenta de sistemele neuronale indemne iar deficitele comportamentale observate la pacientii cu leziuni cerebrale sunt rezultatul unui proces de compensare. Cea de-a doua teorie a fost demonstrata de studii efectuate pe animale si au aratat ca, secundar leziunii cerebrale, are loc un proces de reorganizare, un proces de crestere neuronala indiferent de vârsta pacientului, cee ce sustine opinia ca SNC matur este capabil de o plasticitate continua si substantiala.

Neuropsihologia cognitiva încearca sa stabileasca modul în care se fractioneaza diferite functii cognitive, pe baza diferitelor tipuri de deficite care apar la pacientii cu leziuni cerebrale. Plecând de la aceasta idee, Caramazza (1986, 1992) a lansat ipoteza transparentei care explica comportamentul indivizilor cu leziuni cerebrale ca fiind rezultatul unei reorganizari a functiilor intacte la nivel cognitiv. Nivelul comportamental relationeaza strâns cu impactul psiho-social al afaziei, deoarece recuperarea trebuie definita în termenii adaptarii sociale a individului. Recuperarea afaziei este reala daca se reflecta în capacitatea de comunicare de zi cu zi si în experienta psiho-sociala. Sunt lucrari (Bolla-Wilson, Robinson, Starkstein, Boston si Price, 1989; Robinson si colab., 1986; Sinyor si colab., 1986; Code si Muller, 1992) care sustin ca exista o legatura strânsa între recuperare si starea emotionala si psiho-sociala a pacientilor afazici si între capacitatile emotionale si factorii emotionali (Robinson si colab. 1986). Interventia lingvistica propusa de modelul clasic:

1. Analiza perceperii stimului auditiv (decodarea auditiva):

a. Paramatrii fizici ai stimului sonor: intensitatea vocii logopedului este foarte importanta deoarece poate avea efecte pozitive si negative asupra capacitatii perceptive a pacientului. Este recomandat ca logopedul sa aiba o tonalitate relativ grava, amplitudine usor superioara celei medii, timbrul sa nu fie asurzit, dictie clara, debit lent iar pronuntia vocalelor si consoanelor sa fie exacta si corecta.

b. Selectia fonemelor: fonemele trebuie emise într-o zona de frecventa grava, numarul lor dintr-un cuvânt sa fie optim (cuvinte formate din trei silabe).

Tehnica: Terapeutul va denumi cu voce tare câteva imagini simple (seturi de câte 4-8 imagini), cerându-i pacientului sa le identifice fara sa le pronunte. Marirea dificultatii se realizeaza prin prezentarea mai multor imagini (în grupul de imagini propus pentru reabilitarea decodarii auditive) din acelasi câmp sematic. De asemenea comenzile date de catre logoped pacientului trebuie sa includa si actiuni complexe (de exemplu: “duceti paharul în bucatarie, închideti usa de la dormitor, etc.”).

2. Tratamentul fonologic: Se bazeaza pe învatarea fiecarui fonem în parte, în faza initiala a recuperarii unora dintre afaziile grave, deoarece aplicarea lor prelungita poate limita vorbirea spontana. Corectarile fonemelor se realizeaza mai bine în cadrul cuvintelor care au sens. Repetarea si transcrierea cuvintelor de catre pacient ajuta la activarea tuturor sistemelor necesare reînvatari. Autocorectare pe care o aplica pacientul este foarte importanta.

Tehnica: Se recomanda terapeutului sa asocieze imagini, care sa reprezinte litere si silabe, fonemelor corespunzatoare. Scrierea, pe verticala sau orizontala, a silabelor si cuvintelor care decodifica un fonem precum si citirea acestora cu voce tare ajuta la fixarea achizitiilor. Insistarea pe ultimul fonem al cuvântului este foarte importanta. Grafia se recupereaza prin transcrierea unor litere, apoi se trece la copierea unor cuvinte, propozitii si texte. Apoi se trece la scrisul dupa dictare si denumirea în scris dupa imagini. În 36 stadiile avansate pacientul este pus sa realizeze copuneri libere sau pe o tema data de logoped. Garafia se recupereaza pararel cu lexia.

3. Tratamentul lexical si semantic: a. Actiunea asupra memoriei semantice: se realizeaza prin restituirea semnificatiei indicilor perceptuali ai obiectelor sau sistemelor (categoriile de obiecte). Tehnica: În afazia anomica, pacientul îsi substituie lacunele cel mai frecvent cu pronumele, numeralul si de aceea sunt folosite tehnici speciale, cum ar fi recuperarea de tip convergent care are ca scop restabilirea denumirii precise a unui obiect, imagini sau actiuni. Pacientului nu i se da libertatea sa foloseasca sinonime ca substituenti. Se începe cu însiruire de imagini care semnifica substantive comune, proprii, numerale iar apoi se trece la o serie de actiuni (verbe de miscare), desenate. Pacientul este stimulat sa foloseasca corect prepozitiile, sa rosteasca în întregime cuvântul. Terapeutul foloseste antonimele pentru a-i sugera, prin opozitie, raspunsul corect pacientului. Pentru a verbaliza corect cuvintele, pacientul repeta simultan cu terapeutul sau dupa ce terapetul a terminat de pronuntat. Pentru o mai buna recuperare cuvintele se scriu. În fazele avansate se poate apela la tehnica denumirii rapide; terapeutul îi prezinta rapid pacientului cinci fotografii din câmpuri semantice diferite, iar pacientul trebuie sa denumeasca ceea ce vede. Când tulburarile semantice s-au remis aproape total se poate utiliza tehnica divergenta care presupune stimularea odata cu progresele lingvistice facute, a imaginatiei, a culturii generale, a creativitatii; de asemenea aceasta tehnica stimuleaza fluenta, formarea corecta de propozitii si fraze. Se pot folosi cardurile secventiale, pacientul initial le ordoneaza iar apoi descrie secventa. Se recomanda si lectura cursiva a unor texte.

b. Interventia asupra perturbarilor nivelurilor de categorii: aceasta disfunctie afecteaza delimitarea domeniilor semantice, clase si subclasele.

Tehnica: I se sugereaza pacientului diferite categorii de obiecte, actiuni (de ex. animale, mijloace de transport, fructe, legume, etc.) iar acesta este rugat sa enumere cât mai multe cuvinte din categoria respectiva. Logopedul îl poate ajuta pe pacient prin diferite indicii sau întrebari ajutatoare. Acest exercitiu se poate realiza si în scris. Sunt recomandate si exercitii de asociere lexicale, de tipul “substantiv-adjectiv”.

c. Actiunea selectiva asupra caii semantice sau asupra proceului de lexicalizare: cenzura lexicului lanivelul producerii acestuia este deficitara, pacientii nivelul prezentând parafazii verbale aberante. Pacientul va fi ghidat de catre logoped spre a asculta si de asemenea va fi temperat în ceea ce priveste comentariile.

Tehnica: Exercitiile de evocare a sinonimelor, antonimelor, de stimulare a formarii de propozitii, insistarea asupra semnificatiile expresiilor citite într-un text precum si asupra reprezentarile mentale legate de cuvântul citit, cât si transcrierea imediata a textului citit anterior reprezinta obiectivele terapeutice pentru recuperarea aceastei disfunctii.

4. Tratamentul tulburarilor motorii: Actiunea terapeutului în acest caz este asupra sistemului periferic de producere a fonemelor. Logopedul intervine asupra componentei dizartrice a tulburarii de limbaj sau/si apraxiei linguale.

Tehnica: Gimnastica si miogimnastica corpului si a organelor care participa la realizarea pronununtiei duce la îmbunatatirea motricitatii generale si a miscarilor fono-articulatorii. Pentru dezvoltarea motricitatii organelor fono-articulatorii logopedul apeleaza la o serie de exercitii ce dezvolta miscarile expresivitatii faciale (de ex.: închiderea si deschiderea ochilor, umflarea simultana a obrajilor, imitarea râsului, încretirea si descretirea fruntii), exercitii foarte importante pentru realizarea pronuntiei, mai ales acolo unde exista pareze faciale. Motricitatea linguala joaca un rol esential în pronuntarea sunetelor deoarece la fiecare sunet limba se dilata, se contracta, ocupa pozitii diferite în cavitatea bucala si ia forme diferite. Exemple de exercitii linguale: deschiderea gurii si scoaterea ritmica si rapida a limbii si retragerea ei în cavitate bucala, miscari la drepat si la stânga, ridicarea pe buza superioara si coborârea pe buza inferioara a vârfului limbii, ridicarea limbii spre palat si lasarea ei în jos cu zgomot, etc.. Buzele joaca un rol important în pronuntarea fiecarui sunet, cuvânt. Dezvoltarea motricitatii labiale presupune o serie de exercitii cum ar fi, formarea unei pâlnii, strângerea buzelor si suflarea aerului cu putere, vibrarea buzelor, retragerea si extensia comisurilor laterale, umflarea buzelor prin retinerea aerului în cavitatea bucala.

5. Interventia asupra proceselor cognitive asociate limbalui: atentia, memoria, motivatia. Terapia afaziei se realizeaza concomitent cu recuperearea psihologica a pacientului. Tehnicile de stimulare a limbajului se bazeaza pe un grad ridicat de atentie, conditie esentiala pentru învatare. Aceste tehnici sunt de fapt modalitati de reînvatare, de stocare a unor informatii în memorie. Motivatia pacientului este esentiala în recuperarea limbajului dar nu numai si de aceea interventia trebuie sa fie efectuata într-un mediu care sa stimuleze încrederea pacientului precum si resursele acestuia. De exemplu terapia de grup poate fi foarte utila pentru stimularea motivatiei pacientului daca este coordonata de un specialist bine pregatit si cu experienta într-o astfel de terapie.

III. Terapia prin intonaţie melodică (TIM)

Metoda terapiei prin intonatie melodica reprezinta un program structurat ierarhic, în cadrul caruia sunt introduse treptat melodia, ritmul si continutul verbal, implicând progresiv pacientul în acest proces si apoi lasându-l ca unic executant. Terapia prin intonatie melodica a fost structurata în anii 1970 dupa ce s-a constatat ca multi pacienti afazici erau capabili de a cânta cuvintele unor cântece învatate anterior producerii leziunii decât puteau vorbi. Unele studii au observat ca, terapia intonatiei melodice este indicata la pacientii cu afazie nonfluenta din cadrul accidentelor vasculare cerebrale ischemice, care au o productie verbala limitata, dar care au o comprehensiune auditiva relativ bine pastrata. Metoda terapiei prin intonatie melodica (TIM) presupune o emisfera cerebrala dreapta intacta, având în vedere rolul acesteia în productia melodica. Terapia prin intonatie melodica consta într-o vorbire semi-cântata, cu o prozodie simplificata si exagerata. Studiile efectuate de Tallal (1980, 1974, 1990, 1996) au aratat ca eficienta terapiei prin intonatie melodica se bazeaza în principal pe controlul duratei silabelor si a ritmului frazei care determina o activare selectiva a ariei Broca. Multiplele aspecte ale afaziei precum si disfunctiile neurologice si problemele asociate impun o abordare complexa, flexibila si în special individualizata în terapia afaziei. Caracteristic pentru evolutia afaziei este trecerea dintr-o forma în alta (de exemplu cea globala - în Broca, sau Wernicke - în anomie). În ciuda metodelor clinice si psihologice aplicate pacientului afazic, în majoritatea cazurilor, acesta nu se recupereaza complet.

Bibliografie: "Afazia. Recuperare si diagnostic", Adriana Dulamea, editura Universitare

Succesul se faureste lent si cu migala

Limitele sunt doar În mintea noastrĂ...

CREDE cĂ poȚi Și vei putea orice

Ana-Maria Găgeanu

Pam Braun

, o altfel de terapie. . .

Tratamentul modern al afaziei utilizeaza urmatoarele tipuri de abordare: